رابطه زخم عفونی قرنیه و کاهش بینایی در مناطق گرم و مرطوب

زخم عفونی قرنیه، یکی از مهم‌ ترین عوامل قابل پیشگیری نابینایی در کشورهای در حال توسعه و به‌ ویژه در مناطق گرم و مرطوب ایران است. این عارضه به‌ دلیل نفوذ میکروارگانیسم‌ هایی همچون باکتری‌ ها، قارچ‌ ها، ویروس‌ ها و آمیب‌ ها به بافت قرنیه ایجاد می‌ شود. شرایط اقلیمی خاص، ضعف بهداشت چشم، و استفاده نادرست از لنزهای تماسی از عوامل افزایش‌ دهنده خطر هستند. در این مقاله، به بررسی جامع جنبه‌ های اپیدمیولوژیک، میکروبیولوژیک، بالینی و مدیریتی این بیماری پرداخته می‌ شود و بر اهمیت نقش اپتومتریست‌ ها در تشخیص و ارجاع به‌ موقع تأکید می‌ گردد.

ساختار قرنیه

قرنیه ساختاری شفاف، غیرعروقی و عصب‌ دهی‌ شده در بخش قدامی چشم است که نقشی حیاتی در شکست و تمرکز نور بر روی شبکیه و ایجاد بینایی شفاف دارد. شفافیت قرنیه برای عملکرد بینایی ضروری است؛ لذا هرگونه آسیب به این بافت شفاف که منجر به کدورت (Opacity) شود، می‌ تواند به‌ طور مستقیم باعث کاهش بینایی (Visual Acuity Reduction) گردد. زخم عفونی قرنیه یا Keratitis Infectious Ulcer یک اورژانس چشمی است که در صورت عدم درمان سریع و مناسب، می‌ تواند منجر به نکروز استرومال، سوراخ شدن قرنیه (Perforation)، و در نهایت نابینایی دائم شود. این بیماری به‌ ویژه در مناطقی با آب و هوای گرم و رطوبت بالا، که میزان تماس با محیط‌ های آلوده بیشتر است، شیوع چشمگیری دارد. در ایران، مناطقی مانند جنوب خلیج فارس، مناطق ساحلی دریای خزر (با رطوبت بالا)، و نواحی کشاورزی جنوب شرقی (مانند سیستان و بلوچستان و خوزستان) به‌ دلیل شرایط اقلیمی خاص، مستعد بروز زخم‌ های قرنیه عفونی هستند. شیوع بالاتر عفونت‌ های قارچی و آمیبی در این مناطق، چالش‌ های تشخیصی و درمانی ویژه‌ ای را به همراه دارد.

اپیدمیولوژی جهانی و ملی

شیوع زخم عفونی قرنیه به‌ طور مستقیم با سطح توسعه اقتصادی و بهداشت عمومی یک منطقه ارتباط دارد. در سطح جهانی، تخمین زده می‌ شود که زخم‌ های قرنیه عامل حدود ۵ درصد از نابینایی‌ های جهانی باشند، با بار سنگین‌ تر در آسیا و آفریقا.

اپیدمیولوژی منطقه‌ ای ایران:

مطالعات چندمرکزی در ایران، تصویر روشنی از توزیع میکروبی این عفونت‌ ها ارائه می‌ دهند:

• برتری قارچ‌ ها: در استان‌ های جنوبی (مانند اهواز، بوشهر و بندرعباس)، مطالعات نشان داده‌ اند که عفونت‌ های قارچی (Mycotic Keratitis) در حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد از کل موارد زخم‌ های قرنیه مشاهده شده‌ اند. این آمار در مقایسه با مناطق سردسیر کشور که عفونت‌ های باکتریایی غالب هستند (بیش از ۷۰ درصد)، بسیار بالاتر است.
• نقش آمیب‌ ها: با افزایش استفاده از لنزهای تماسی، به‌ خصوص در شهرهای بزرگ‌ تر که دسترسی به آب شهری با کیفیت پایین‌ تر است، موارد Acanthamoeba keratitis نیز در حال افزایش است و در برخی گزارش‌ ها به ۵ تا ۱۰ درصد موارد رسیده است.
• عوامل مرتبط با شغل: در مناطق گرم و خشک و کشاورزی‌ خیز، بیش از ۶۰ درصد بیماران سابقه تماس مستقیم با محیط کشاورزی (تماس گیاهی یا خاکی) را گزارش می‌ کنند.

عوامل خطر اصلی در ایران:

• استفاده نادرست از لنز تماسی (شستشو با آب لوله‌ کشی یا خوابیدن با لنز).
• آسیب‌ های چشمی ناشی از پرتاب خرده‌ های گیاهی یا خاکی.
• دسترسی نامناسب به خدمات فوری چشم‌ پزشکی در مناطق روستایی.
•  

عوامل ایجاد کننده و میکروبیولوژی

عفونت قرنیه زمانی رخ می‌ دهد که تعادل طبیعی فلور میکروبی روی سطح چشم مختل شده و میکروارگانیسم‌ ها بتوانند از سد دفاعی اپی‌ تلیوم آسیب‌ دیده عبور کنند.

۱. عفونت‌ های باکتریایی (Bacterial Keratitis)

باکتری‌ ها شایع‌ ترین عامل زخم قرنیه در سطح جهان و در مناطق غیرگرم ایران هستند، اما همچنان در مناطق گرم نیز حضور قوی دارند.

• Pseudomonas aeruginosa: این باکتری گرم منفی، سریعاً در محیط‌ های مرطوب تکثیر می‌ شود و عامل شایع‌ ترین و شدیدترین نوع زخم قرنیه در مصرف‌ کنندگان لنز تماسی است. پیشرفت آن ممکن است ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت منجر به سوراخ شدن شود.
• Staphylococcus aureus/epidermidis: اغلب در پی آسیب‌ های سطحی یا جراحی‌ های قبلی دیده می‌ شود.
• Streptococcus pneumoniae: به‌ ویژه در کودکان و پس از عفونت‌ های تنفسی فوقانی مطرح است.

۲. عفونت‌ های قارچی (Mycotic Keratitis)

• عفونت‌ های قارچی معمولاً نیازمند آسیب قبلی توسط عامل گیاهی (مانند خار، برگ، شاخه) هستند و اغلب با تظاهرات بالینی غیرمعمول و عدم پاسخ به آنتی‌ بیوتیک‌ های استاندارد مشخص می‌ شوند.
• Fusarium spp. و Aspergillus spp.: شایع‌ ترین عوامل در مناطق گرم و مرطوب جنوب ایران. این قارچ‌ ها معمولاً هایف‌ های مشخصی را در نمونه‌ برداری نشان می‌ دهند.
• Fusarium solani: ارتباط قوی با آسیب‌ های کشاورزی دارد.

۳. عفونت‌ های آمیبی (Acanthamoeba Keratitis)

آمیب‌ های آزادزی (Free-living amoebae) در آب لوله‌ کشی، خاک، و آب‌ های سطحی یافت می‌ شوند. تماس با آب آلوده برای شستشوی لنز تماسی عامل اصلی است. این عفونت اغلب بسیار دردناک بوده و تشخیص آن دشوار است زیرا رشد آهسته‌ ای دارد و ممکن است شبیه به عفونت قارچی تظاهر کند.

۴. عفونت‌ های ویروسی

ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۱ (HSV-1) شایع‌ ترین علت زخم‌ های ویروسی است که اغلب به‌ صورت عودکننده و همراه با درگیری عصبی تظاهر می‌ کند.

پاتوفیزیولوژی پیشرفت زخم

پاتوفیزیولوژی زخم عفونی قرنیه یک فرآیند چندمرحله‌ ای است:

• ۱. آسیب اولیه: سد دفاعی قرنیه (اپی‌ تلیوم) از طریق ضربه (مکانیکی، شیمیایی) یا نقص‌ های زمینه‌ ای (خشکی چشم، ادم) شکسته می‌ شود.
• ۲. نفوذ میکروبی: میکروارگانیسم‌ ها از طریق فضای بین سلولی اپی‌ تلیوم به استرومای شفاف قرنیه نفوذ می‌ کنند.
• ۳. پاسخ التهابی و تخریب: نفوذ پاتوژن‌ ها باعث فعال شدن سیستم ایمنی می‌ شود. سلول‌ های ایمنی (عمدتاً نوتروفیل‌ ها) به محل نفوذ هجوم می‌ آورند. نوتروفیل‌ ها با آزادسازی واسطه‌ های التهابی و آنزیم‌ های پروتئولیتیک (مانند متالوپروتئینازها) شروع به تخریب کلاژن و پروتئوگلیکان‌ های استروما می‌ کنند. این تخریب آنزیمی باعث ایجاد کدورت (سفیدی یا خاکستری شدن استروما) و در صورت شدید بودن، از بین رفتن یکپارچگی مکانیکی قرنیه و نهایتاً سوراخ شدن (Perforation) می‌ شود. در عفونت‌ های قارچی، تخریب بافت آهسته‌ تر اما مقاوم‌ تر به درمان است.

 معاینات پزشکی

• معاینه با اسلیت‌ لامپ (Slit-Lamp Examination):
• تست فلوئورسئین: آسیب اپی‌ تلیال (زخم) به‌ خوبی با رنگ فلورسین رنگ می‌ گیرد.
• ارزیابی استروما: عمق نفوذ و میزان کدورت استرومال اندازه‌گیری می‌ شود. در عفونت‌ های قارچی، ممکن است رشته‌ های سفیدرنگ (Hyphae) دیده شوند.
• بررسی اتاق قدامی (Anterior Chamber): وجود التهاب (Uveitis) و هیپوپیون (تجمع گلبول‌های سفید در کف اتاق قدامی) نشان‌ دهنده شدت عفونت است.
•  

مدیریت و درمان زخم عفونی قرنیه

درمان باید به‌ محض مشکوک شدن به زخم عفونی و پیش از گرفتن نتایج کشت آغاز شود (درمان تجربی). هدف اولیه، کنترل سریع میکروب، کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب استرومال است.

۱. درمان تجربی (Empirical Therapy)

با توجه به شیوع بالا در مناطق گرم، درمان تجربی اغلب ترکیبی از عامل ضد باکتریایی وسیع‌ الطیف و عامل ضد قارچی است:

• ضد باکتریایی: قطره‌ های فلوروکینولون قوی (مانند موکسی‌ فلوکساسین (0.5%) یا سیپروفلوکساسین (0.3%)) هر ۱ تا ۲ ساعت.
• ضد قارچی: در مناطق گرم، افزودن ناتامایسین (5%) یا مایکونازول (1%) به رژیم درمانی توصیه می‌ شود.

۲. درمان اختصاصی (Specific Therapy)

پس از شناسایی عامل، درمان باید متناسب با آن تنظیم شود:

• باکتریایی: ادامه درمان با آنتی‌ بیوتیک مناسب بر اساس حساسیت تست شده.
• قارچی: ناتامایسین (5%) شایع‌ ترین درمان خط اول است که باید هر ساعت یک‌ بار استفاده شود. در موارد مقاوم یا عفونت‌ های عمیق، آمفوتریسین B یا وریکونازول سیستمیک یا موضعی ممکن است لازم باشد.
• آمیبی: درمان طولانی‌ مدت (چند هفته تا چند ماه) با دی‌ هیدروکلراید کلرهگزیدین (0.02%) یا پلی‌ هگزامتیلن‌ بیگوآنید (PHMB).

۳. درمان حمایتی و کنترل التهاب

• کاهش درد و التهاب: تجویز سیکلوپلژیک‌ ها مانند آتروپین (1%) برای جلوگیری از چسبندگی‌ های دردناک عنبیه و جسم مژگانی.
• کورتیکو استروئیدها: استفاده از کورتون‌ ها فقط پس از شروع درمان ضد میکروبی مؤثر و اطمینان از کنترل عفونت، و فقط برای کاهش اسکار و التهاب پس از مرحله حاد. استفاده زودرس می‌ تواند باعث تکثیر قارچ و بدتر شدن زخم شود.

۴. درمان جراحی (Surgical Management)

در صورتی که زخم به سوراخ شدن (Perforation) منجر شود یا کدورت شدید و غیرقابل برگشت باقی بماند، جراحی ضروری است:

• کراتوپلاستی درمانی (Therapeutic Penetrating Keratoplasty - PKP): پیوند قرنیه در مرحله حاد برای برداشتن بافت عفونی و بستن سوراخ.
• کراتوپلاستی لایه‌ ای عمقی (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty - DALK): در مواردی که عمق عفونت کمتر باشد.
• استفاده از چسب بافتی (Tissue Adhesive): در سوراخ‌ های کوچک، چسب بافت (مانند چسب سیانوآکریلات) می‌ تواند همراه با پانسمان لنز تماسی استفاده شود.
•  

درمان‌ های نوین و تحقیقات آینده در ایران

تحقیقات در حوزه زخم قرنیه در ایران بیشتر بر افزایش اثربخشی داروهای موجود و کاهش عوارض جانبی متمرکز است:

• نانوتکنولوژی در دارورسانی: مطالعات آزمایشگاهی در دانشگاه‌ های ایران نشان داده است که پوشش داروهای ضدقارچی (مانند وریکونازول) بر روی نانوذرات پلیمری می‌ تواند نفوذ دارو به استروما را به‌ ویژه در عفونت‌ های قارچی که نفوذ دارو به آنها سخت است، به شکل قابل ملاحظه‌ ای افزایش دهد.
• پلاکت‌ درمانی و فاکتورهای رشد: استفاده از پلاسمای غنی‌ شده با پلاکت (PRP) برای تسریع ترمیم اپی‌ تلیوم پس از کنترل عفونت، و استفاده از فاکتورهای رشد برای بازسازی بهتر بافت همبند قرنیه.
• استفاده از ماتریکس خارج سلولی (ECM): پژوهش‌ ها برای استفاده از غشاهای آمینیوتیک به‌ منظور کاهش اسکار و بهبود شفافیت در مراحل پایانی ترمیم زخم.

پیشگیری و کنترل: نقش کلیدی اپتومتری

پیشگیری از زخم عفونی قرنیه در مناطق گرم و مرطوب به‌ دلیل عوامل محیطی قوی، نیازمند یک برنامه جامع آموزش عمومی و غربالگری است.

۱. آموزش عمومی بهداشت چشم:

• بهداشت لنز تماسی: آموزش مستمر کاربران لنز در مورد عدم استفاده از لنز در هنگام شنا، عدم خوابیدن با لنز، و اجتناب از شستشوی لنز با آب لوله‌ کشی.
• ایمنی محیط کار: تشویق کشاورزان و کارگران ساختمانی به استفاده از عینک‌ های محافظ استاندارد در برابر گرد و غبار و اجسام گیاهی.
• شستشوی فوری: تأکید بر اهمیت شستشوی چشم با آب استریل (محلول سالین) در صورت ورود جسم خارجی.

۲. نقش اپتومتریست در نظام سلامت:

• اپتومتریست‌ ها به‌ عنوان اولین خط مراقبت بینایی، نقش محوری در پیشگیری از تبدیل آسیب‌ های سطحی به زخم‌ های عمیق دارند.
• Screening اولیه: معاینه روتین برای شناسایی افرادی که رفتارهای پرخطر دارند (مانند استفاده طولانی‌ مدت از لنز) و آموزش مجدد به آنها.
• تشخیص زودهنگام: توانایی تشخیص تفاوت‌ های بالینی بین کراتیت‌ های سطحی (که اغلب قابل مدیریت هستند) و موارد مشکوک به عفونت عمقی (که نیازمند ارجاع فوری به چشم‌ پزشک هستند).
• ارجاع به‌ موقع: در صورت مشاهده هرگونه ترشح، اینفیلتراسیون استرومال یا درد شدید، ارجاع فوری به چشم‌پزشک برای شروع درمان تجربی ضروری است. در تأخیر ارجاع، کدورت قرنیه پیشرفت می‌ کند.
•  

چالش‌ ها در ایران

با وجود دانش پزشکی موجود، اجرای مؤثر درمان و پیشگیری در ایران با چالش‌ هایی رو به‌ رو است:

• دسترسی نامتوازن به دارو: داروهای ضدقارچی تخصصی (مانند ناتامایسین و وریکونازول) ممکن است در داروخانه‌ های مناطق دورافتاده به‌ راحتی در دسترس نباشند، که منجر به استفاده نادرست از آنتی‌ بیوتیک‌ ها می‌ شود.
• خوددرمانی با کورتون: مصرف خودسرانه قطره‌ های ترکیبی (حاوی کورتون و آنتی‌بیوتیک) توسط بیماران بدون تجویز پزشک، یکی از دلایل اصلی تشدید عفونت‌ های قارچی است.
• نقص در آموزش عمومی: سطح آگاهی عمومی در مورد خطرات آب آلوده برای لنزهای تماسی همچنان پایین است.
• محدودیت‌ های تشخیصی: در بیمارستان‌ های کوچک‌ تر و مراکز درمانی اولیه، امکانات لازم برای کشت‌ های میکروبی تخصصی (به‌ ویژه محیط‌ های آگار مخصوص آمیب یا قارچ) فراهم نیست.

نتیجه‌گیری

زخم عفونی قرنیه یک تهدید جدی برای بینایی در مناطق گرم و مرطوب ایران است که عمدتاً توسط عوامل قارچی و باکتریایی ایجاد می‌ شود. مدیریت موفقیت‌ آمیز این بیماری وابسته به تشخیص سریع و شروع درمان تجربی فوری است. برنامه‌ های ملی کنترل نابینایی باید بر آموزش جامع بهداشت چشم، به‌ ویژه در میان کاربران لنز و جمعیت‌ های کشاورزی، تمرکز کنند. ارتقاء همکاری بین اپتومتریست‌ ها و چشم‌ پزشکان برای تضمین ارجاع به موقع، می‌تواند مهم‌ ترین گام در جهت کاهش نرخ نابینایی قابل پیشگیری ناشی از این عارضه باشد.